●お名前※必須

●メールアドレス（半角英数）※必須

●メールアドレス (再度入力)(半角英数)※必須

●お電話番号※必須

●携帯番号（お持ちの方はご記入下さい。）

●ご住所
※必須 血統書の送付先になります。マンションの場合、部屋番号まで
　　　　　お願いいたします。

●管理�� ※必須

●犬種 ※必須

●お迎え方法（いずれか一つ）※必須
直接 陸送（別途３０００円） 空輸（別途１５０００円）
陸送、又は空輸をお選びの場合の、希望到着支店名（空港名）
陸送の支店についてはコチラよりお選び下さい。(携帯からはコチラ）
保険の継続プランをご検討される場合、当店にてお迎えの方は、クレジットカードを
ご持参下さい。継続プランについて詳しくはコチラ
支店（空港）
●ご希望の到着日※必須
（陸送の場合は、月曜日と、祝日の翌日以外）
(空輸のばあいは、日曜日のみになります）
※直接お迎えの場合は、お迎えの予定日
※陸送は、支店までのお迎えとなります。動物の為、
　 当日は必ず午前中にお引取りが出来る日をご指定下さい。

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　初回ワクチン接種日の翌週の土曜日以降のお引渡しになります。　
　申し込み日がお引渡し可能日より前の場合、お引渡し可能日より１週間以内、
　お引渡し可能日を過ぎている場合は、申し込み日より１週間以内でご指定下さい。 　　　　　　　　　　　　　
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●サイエンスダイエットご愛用者様登録 ※必須
加入する 加入しない
当店で推奨しているドッグフード、日本ヒルズ�且ﾐのサイエンスダイエットご愛用者登録
をしていただきますと、キャンペーンのご案内や、サンプル、粗品の贈呈があります。
登録は一切無料です。

●格安！飼育セット（セット価格１５０００円　送料込）※必須
購入する 購入する（ヒーター付、１８５００円） 購入しない
準備が整っていない方へ、最低限必要な飼育セットを格安にてご自宅までお届けいたします。
購入希望の方は、希望の到着時間帯
午前中　　　 12時〜14時 14時〜16時
16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時

セット内容
ドリンクキット、ステンレス食器、ドッグフード１キロ（サイエンスダイエット）
トイレトレー、トイレシーツ、缶詰２個、ベット、ケージ（幅890×奥行580×高600）
実際の写真はコチラ

お振込みは下記になります。念のため、振り込まれましたらご連絡をお願いいたします。
お振込み金額は、下記の合計額になります。
・仔犬の価格
・送料（陸送３０００円、空輸１５０００円）
・飼育セット１５０００円（ご希望の場合のみ）

お振込みは、フォーム送信より３日以内にお願いします。


■　三菱東京UFJ銀行　浜松支店 　（普通）　４９０５４６８　タナカ　ケイシン
　　　又は、
■　郵便局　　記号　１０３００　番号　７９５３８２６１　タナカ　ケイシン

メッセージ(無ければ空白で結構です）

※ご予約は、メールの到着時間順で優先させていただいておりますが、
　同日の場合、メール到着時間にかかわらず、メールを確認した時点で、
　お店の方で売約済みの場合もありますので、予めご了承下さい。
　お電話いただければ、売約済みの有無を確認いただけます。